Guia de Tratamento Odontológico

1 - Registro ANS

2 - Nº

3 - Data de Emissão da Guia

4 - Data da Autorização

5 - Senha

6 - Data de Validade da Senha

7 - Número Guia Principal

   

Dados do Beneficiário


8 - Número da Carteira

9 - Plano

10 - Empresa

11 - Data de Validade da Carteira

12 - Nº Cartão Nacional de Saúde

13 - Nome

14 - Telefone

14 - E-mail

15 - Nome do Titular do Plano

Dados do Contrato Responsável pelo Tratamento


16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Número do CRO

18 - UF

19 - Código CBO S

20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

21 - Nome do Contratado Executivo

22 - Número do CRO

23 - UF

24 - Código CNES

25 - Nome do Profissional Executante

26 - Número do CRO

27 - UF

28 - Código CBO S

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados


Campo #1

29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #2


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #3


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #4


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #5


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #6


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #7


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #8


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #9


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #10


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #11


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #12


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #13


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #14


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #15


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #16


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #17


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #18


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #19


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

Campo #20


29 - Tabela

30 - Código de Procedimento

31 - Descrição

32 - Dente/Região

33 - Face

34 - Qtd.

35 - Quantidade US

36 - Valor R$

37 - Franquia/Co-participação R$

38 - Aut.

39 - Data de Realização

41 - Data Término do Tratamento

42 - Tipo de Atendimento

43 - Tipo de Faturamento

44 - Total Quantidade US

45 - Valor Total R$

46 - Total Franquia / Co-participação R$

47 - Observação

48 - Data, Local do Cirurgião-Dentista Solicitante

49 - Data, Local do Cirurgião-Dentista

50 - Data, Local do Beneficiário/Responsável

51 - Data, Local do Cirurgião-Dentista

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentado, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato.

Declaro, ainda que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documentos, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.

 

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